Triage in Wien: So ist die Entscheidung an der Überlebenswahrscheinlichkeit zu orientieren…

Stille Triage. Harte Triage. Triage gehört wohl zu den Ausdrücken, die nur wenige von uns vor der Pandemie gekannt haben. In unseren Breitengraden kommt es in den Krankenhäusern ja auch eher selten dazu. Unzureichende Ressourcen, weil plötzlich und unerwartet zu viele Patient*innen da sind, stellte vor der Covid-Pandemie die absolute Ausnahme dar. Im November 2020 wurde in Tirol bereits triagiert, also ausgewählt. Nun auch in Wien. Über Triage spricht man nicht, so scheint es. Semiosis ist ein Papier mit Handlungsempfehlungen zur Triage im Wiener Gesundheitsverbund zugespielt worden. Wir stellen es vor und bieten es, aus Transparenzgründen, komplett zum Download an. Die Politik spricht nicht gerne darüber, da der Tod nicht gut fürs Image ist. Doch wir wollen das tun. Weil wir Menschen sind. Von Sebastian Reinfeldt. (Aktualisierung am 23. März 2021 um 18:20 Uhr nach Eingang der Antworten aus dem Gesundheitsverbund)


Die Grundlage: Das Fasim Konsensuspapier

Dass durch die Pandemie grundlegende ethische Fragen (neu) gestellt werden würden, war den intensivmedizinischen Fachgesellschaften in Österreich (Fasim) offenbar im Herbst 2020 klar. Ebenso, dass diese noch einige Zeit andauern würde. Daher haben sie sich abgesprochen und ein Konsenspapier erarbeitet. Auf 30 Seiten, die im November 2020 veröffentlicht worden sind, geben sie eine Orientierungshilfe für den Einsatz knapper intensivmedizinischer Ressourcen. Darin schlagen sie vor, dass nur aufgrund nachvollziehbarer Kriterien bei der Vergabe von Intensivbetten priorisiert werden soll. Verpönte Priorisierungskriterien seien,

das bloße Faktum eines bestimmten kalendarischen Alters, das bloße Vorhandensein bestimmter Grunderkrankungen oder Behinderungen, der soziale Status oder die persönliche Beziehung zu Entscheidungsträger*innen. Jedes in Erwägung gezogene Priorisierungskriterium muss in Hinblick auf seine Bedeutung für die klinische Erfolgsaussicht plausibilisiert werden.

Das Ziel: Priorisieren, ohne die Menschen zu bewerten

Stattdessen schlagen die medizinischen Fachgesellschaften vor,

mit den vorhandenen Ressourcen möglichst viele Patient*innen bedarfsgerecht zu versorgen, das Leben möglichst vieler unmittelbar zu retten. Die Priorisierung verfolgt nicht die Absicht, die Menschen quantitativ (z.B. in Hinblick auf ihre Lebensdauer) oder qualitativ (z.B. in Hinblick auf ihre Lebensqualität) zu bewerten

Dabei unterscheiden die Fachgesellschaften zwei Szenarien. Der ersten zufolge gebe es knappe Ressourcen, und es ist zu entscheiden, für wen diese einzusetzen sind. Im zweiten Szenario wird davon ausgegangen, dass alle Ressourcen bereits belegt sind. Es entsteht dann eine problematische Situation, wenn mindestens eine Patient*in hinzukommt, die eine Intensivtherapie benötigen würde. In dieser Situation müssten die Intensivmediziner*innen nämlich entscheiden, eine Patient*in für jemanden anderen mit besseren Überlebensaussichten sterben zu lassen.

Wien: Die Entscheidung an der Überlebenswahrscheinlichkeit orientieren

Dieses Szenario taucht auch im Papier Handlungsempfehlung zur Therapiezielfindung in der Intensivmedizin des Wiener Gesundheitsverbund auf. Allerdings nicht als ein eigenes zweites Szenario, sondern als grundlegende gedankliche Ausgangsituation. Unter der Unterschrift Entscheidungsgrundlagen wird in dem Papier vom 11. März 2021 vorgeschlagen, unter folgenden Umständen eine Behandlung zu beenden oder aber erst gar nicht zu beginnen.


Wiener Gesundheitsverbund; Handlungsempfehlungen zur Therapiezielfindung in der Intensivmedizin. Version 2, 11.3.2021, S.3

Wenn bei mehreren Patient*Innen eine Indikation für eine Behandlung vorliegt, aber diese Behandlung nicht alle Patient*innen gleichzeitig erhalten können, ist die Entscheidung an der Überlebenswahrscheinlichkeit zu orientieren. Dabei ist zu beachten, dass es rechtlich keinen Unterschied macht, ob eine indizierte Behandlung beendet oder erst gar nicht begonnen wird.

Fünf Schritte für den Beginn einer Intensivtherapie

Wenn eine medizinische Behandlungsnotwendigkeit besteht, so sind die klinischen Erfolgsaussichten auf das Therapieziel ‚Überleben der Intensivtherapie‘ hin einzuschätzen. Dafür sind etwa weitere Erkrankungen in betracht zu ziehen, ferner die aktuellen Laborwerte und eine Reihe prognostisch relevanter Scores. Ergibt dies eine fehlende klinische Erfolgsaussicht, so wird keine Intensivtherapie durchgeführt. Im dritten Schritt (nach einem positiven Ergebnis der vorherigen Prüfung) muss abgeklärt werden, ob der Patient ‚aufgeklärt‘ in die Intensivbehandlung einwilligt.  Tut er dies, so beginnt der eigentliche Priorisierungsvorgang.

im Vergleich zur Erfolgsaussicht der Intensivtherapie für alle anderen betroffenen Patient*innen

Erfolgt auch diese Einschätzung positiv, so ist die begonnene Behandlung permanent zu überwachen und zu bewerten. Das wäre dann der 5. Schritt.

Zwei Schritte zur Beedigung einer Intensivtherapie

Um eine bereits begonnene Intensivbehandlung zu beenden, bedarf es zweier Schritte. Sie hängen mit der Evaluation zusammen (5. Schritt oben). Nur bei positiver Evaluation verbleibt die Patien*in in der ICU. Im Falle einer Triage-Situation bei knappen Ressourcen wird dann der nächste Schritt unausweichlich:

Priorisierung in Hinblick auf die Fortsetzung oder Beendigung einer Intensivtherapie in einer Situation knapper Ressourcen.

Das kann auch eine ’nachrangige Einstufung‘ zur Folge haben. Und zwar unter folgenden Bedingungen:

Die nachrangige Einstufung einer konkreten Patient*in und damit die Beendigung einer Intensivtherapie mit dem Risiko des krankheitsbedingten Versterbens sollte aufgrund fraglicher Verhältnismäßigkeit im Kontext der Gesamtversorgungs-situation in Betracht gezogen werden, wenn

+ nach Ausschöpfung aller möglichen Alternativen (z.B. Transfer auf eine ICU eines anderen KH),

+ die Patient*in zwar vital stabilisierbar ist,

+ aber nach bestmöglicher individueller Prognose auf unabsehbare Zeit von Intensivtherapie vital abhängig bleiben wird (d.h. hohe Wahrscheinlichkeit für den Übergang in einen chronisch-kritischen Krankheitszustand), während

+ eine andere Patient*in – gemessen an den zu plausibilisierenden Kriterien für den Beginn einer Intensivtherapie – eine bessere klinische Erfolgsaussicht zu erwarten hätte,

+ aber aufgrund knapper Ressourcen eine Intensivtherapie nicht rechtzeitig zur Abwendung der akuten Lebensgefahr erhalten könnte.

Das elektronische Mortality Score

Bei dieser Entscheidungsfindung kann ein elektronisches Tool helfen. In dem Papier wird der 4c Mortality Score erwähnt. Er berechnet automatisiert die Sterbewahrscheinlichkeit bei COVID-19 Patient*innen.

In Bezug auf die COVID-19 Erkrankung ist rezent ein spezifisches Scoring-System zur Prognose der in-hospital-mortality publiziert worden. Der 4C Mortality Score kann auch elektronisch berechnet werden: https://isaric4c.net/risk/. Aufgrund der geringen Erfahrung kann diesbezüglich aber noch keine Empfehlung ausgesprochen werden.

Einzugeben sind dabei etwa Parameter aus den Labor-Tests und die Vorgeschichte der Patien*in sowie das Alter und das Geschlecht der Person, über deren Lebenschancen zu entscheiden ist. Das Programm rechnet dann Mortalitätssores aus. Als alleinige Entscheidungsgrundlage sind diese Scores im Gesundheitsverbund allerdings nicht zulässig.

Es ist viel schlimmer als im Herbst

Dass es sich bei dem Dokument zur Therapiezielfindung in der Intensivmedizin des Wiener Gesundheitsverbund nicht um rein theoretische Überlegungen handelt, wird Semiosis aus Gesundheitsverbund-Kreisen bestätigt.

Auch Nicht-Covid Patient*innen werden nicht adäquat behandelt, weil das System überlastet ist.

Die Schritte zur Entscheidungsfindung müssen also, so wie im Papier skizziert, gegangen werden. Auch aus den Ausführungen der Sprecherin des Wiener Gesundheitsverbunds lässt sich ableiten, dass es in Wien ernst geworden ist.

Unsere Ressourcen erschöpfen zusehends,

erläutert sie gegenüber der APA. Die Zahl der Corona-Patienten, die intensivmedizinisch versorgt werden müssen, ist am Dienstag auf einen neuen Höchstwert geklettert. Laut Auskunft des Gesundheitsverbunds liegen 159 COVID-Patient*innen auf einer Intensivstation in Spitälern des Verbunds. Das Ministerium spricht hingegen laut APA-Meldung von 168 Menschen in ganz Wien. Auf der Normalstation seien es 354 Personen mit einer COVID-Erkrankung.

Es gibt noch kleine Puffer. Wir sehen aber, dass es jeden Tag mehr wird. Wir haben zu viele kranke Patientinnen und Patienten zeitgleich. Deswegen ist bei uns die Lage sehr angespannt,

meint die Gesundheitsverbundssprecherin zur APA. Gegenüber Semiosis betont Elena Reghenzani vom Gesundheitsverbund, dass derzeit nicht triagiert wird. Aus Spitalskreisen wird Semiosis aber das Gegenteil berichtet. Dort heißt es:

Es ist schlimmer als im Herbst.


Aus Transparenzgründen. Das komplette Papier zum Download

Gesundheitsverbund – Handlungsempfehlung zur Therapiezielfindung in der Intensivmedizin

 


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1 Kommentar

  1. danke das sie diese infos veröffentlichen! ich finde das gut und richtig wenngleich es sicherlich auch solche menschen gibt die auf vielerlei informationen mit panik oder ähnlichem(waaaahh hilfe usw… 😉 ) reagieren. aber soll man deshalb die augen verschließen, ungebremst gegen die wand(o. auf die intensivstation) rasen? denke nicht.
    in diesem sinne nochmals ein großes DANKE!
    ich würde gerne helfen, da ich jedoch mindestpensionsbezieher bin(obwohl es gferade so etwas wie „urlaubsgeld“ gab ist mir das löeider in finanzieller hinsicht nicht möglich; tut mir leid. aber ich biete ihnen oder ihrem umkreis gerne meine tatkräftige hilfe an. bin aber aus graz…
    alles liebe

    hans l.

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